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股骨头坏死FICAT分期

  Ficat和Alert在1960年创立了第一个骨坏死的分期,最早分为三期,后在1970年改良为四期。这一分期目前应用仍较为广泛。这一分期中包含了症状和体征与对应的部分影像学变化,也包含了早期骨坏死功能学检查,如骨扫描,但没有使用MRI进行分期。目前仍使用的改良Ficat分期包括了MRI的应用,而去除了骨扫描和活检等功能学检查方法。这一分期的缺点是没有对坏死的体积和关节受累程度进行评估,因此不能用于判断坏死体积的大小及关节受损程度的进展情况。

  60%—80%股骨头坏死病例可进展至股骨头塌陷,并最终继发髋关节骨关节炎。然而,当股骨头坏死范围较小且大部分负重区未累及时,疾病一般并不会进展,患者在很长时间内甚至终生无不适症状,而不需要任何保守治疗或手术干预。因此,骨坏死分期系统应该包括“分期”与“范围”,前者表明疾病进展程度,后者描述坏死灶范围大小。

  目前有几种分期系统在临床上得到很好地应用和发展,它们包含了疾病的不同分期与坏死范围大小。

  在骨坏死分期上,早期应用最多的是Ficat分期系统。为评估股骨头坏死范围大小,可使用Kerboul测量角度法及JIC(日本厚生省骨坏死研究会)分型系统,结合MRI检查进行改良使用,我们建议使用中日友好医院(CJFH)分型。

  Steinberg等人提出了一种将坏死分期及范围相结合的综合分期系统。Ficat结合临床症状、骨功能评价及影像学表现提出了Ficat股骨头坏死分期系统。

  虽然Ficat分期系统是上个世纪60年代早期提出,当时MRI检查并未使用,但由于该分期系统简单明了、方便实用,目前仍被全世界广泛使用。

  骨功能检查

  Ficat分期基于以下两个基本观点。第一个基本观点:所有骨坏死都应该存在影像前期阶段,在这一阶段无特异性的影像学改变。因此X线检查并不能检测到早期骨坏死,X线检查表现正常并不一定意味着股骨头完全正常。X线改变出现在骨组织对局部缺血反应之后。第二个基本观点:骨坏死是局部骨组织长期严重缺血的最终不良后果。这也再次表明,骨坏死早期,常规X线检查并不能发现骨髓及其血管异常。

  由于MRI在80年代早期还未得到应用,因此他强调骨髓循环血流动力学研究的必要性,并将其称为骨功能检查(Functional Exploration of Bone FEB)。骨功能检查是诊断早期骨坏死的方法,该方法由三部分组成:(1)骨髓内压力测定;(2)骨髓内静脉造影;(3)骨髓活检。

  骨髓内压力测定可在局麻下股骨粗隆间区域穿刺置管进行。其基础压力通常在20mmHg左右,30mmHg为其正常压力高限。

  如果基础压力在正常范围内,可往骨髓腔注入5ml生理盐水并记录5分钟后的髓内压。在该压力试验中,其压力升高通常不超过基础压力10mmHg。而在骨坏死病例里,其基础压力通常超过30mmHg,同时在压力试验中,5分钟后髓内压超过基础压力10mmHg以上。

  进行骨髓内静脉造影时,在以上相同区域穿刺并注入10ml造影剂。对于正常股骨来说,造影剂可无阻力地顺利注入并被迅速清除。而在骨坏死病例,通常注入困难并伴随着疼痛,造影剂可逆流到骨干,而在注射15分钟之后仍有髓内造影剂瘀滞。

  骨髓活检可确诊骨坏死。其组织学改变被Arlet和Durroux(1973)分为以下四类:

  1、骨髓造血细胞消失,脂肪细胞因水肿或出血而分离以及泡沫细胞出现;

  2、黄骨髓坏死,大部分变成嗜酸性网状结构,有时还可出现脂肪囊肿及骨髓造血细胞颗粒状坏死;

  3、骨髓和骨小梁完全坏死;

  4、完全坏死并伴随致密的骨髓纤维化及骨小梁坏死部位新骨形成。

  以上组织学改变应谨慎解读。首先必须声明,I型组织学改变并非骨坏死的诊断性指标;其次,以上四种类型组织学改变可能在同一个标本中同时出现;再次,局部缺血过程以如下三个连续的阶段进展:循环障碍(I型)、骨髓病变(II型)、骨组织病变(III、IV型)的假说合乎逻辑;最后必须强调的是,组织学类型与影像学改变及临床特点的关联可能不大或没有任何关联。由于MRI检查在诊断早期骨坏死的广泛使用,骨功能检查并未成为骨坏死早期诊断的常规检查方法。

  分期

  Ficat将骨坏死过程分为五期。他将无症状阶段定义为0期,疼痛阶段定义为I期。在0期及I期,标准的X线检查不能查出骨坏死。由于当时MRI还未被应用,早期骨坏死的诊断方法只有骨功能检查。在Ficat分期中,其主要考虑因素是股骨头是否塌陷。他认为在股骨头塌陷之前通过保守或手术治疗能够终止疾病进展病程,并可能获得完全恢复,而一旦发生塌陷,则股骨头坏死病程将不能逆转;因此,他将股骨头是否塌陷作为骨坏死能否逆转的关键点。

  0期 临床前期及影像学前期;Ficat认为,当一侧髋关节明确诊断为骨坏死时,另一侧髋关节则很有可能为骨坏死O期。Hungerford将这一阶段称为“静息髋”。

  I期 最早开始出现髋关节疼痛表现,而未发生X线改变;

  II期 股骨头出现X线改变;骨坏死周围出现硬化带,或因脱钙致坏死区域小囊肿形成。

  II→III期移行期 软骨下骨折,新月征形成,股骨头部分塌陷、变扁;

  III期 该期以X线平片中出现特殊性死骨为特征;由于关节边缘下方骨板不断发生断裂,从而使得死骨变得更加明显,随后股骨头骨坏死区塌陷。但关节间隙正常。

  IV期 股骨头坏死终末期;该期以关节软骨渐进性丢失及髋臼骨赘形成为特征;其X线表现为髋关节骨关节炎及股骨头畸形。


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